第二十三章：行进中的军队
现在，我们是一支行进中的军队。
——西德尼·法伯，1963年
下一步：完全的治愈，势不可挡。
——国家癌症研究所所长肯尼斯·恩迪克特
（Kenneth·Endicott），1963年
为了寻求（在癌症中）长期生存，侵略性的多重药剂疗法扮演的角色远远没有被人弄清楚。
——R.斯坦（R.Stein），科学家，1969年
1963年夏末的一个午后，国家癌症研究所的资深研习员乔治·卡尼洛斯走进临床中心，看见汤姆·弗雷正在研究所的一块黑板上潦草地写着什么。弗雷穿着白色的长外套，正在罗列化学药品名单，并用箭头串联它们之间的关系。黑板的一边，是一列细胞毒素药物——环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、氨甲喋呤。在另一边，是一列朱布罗德和弗雷想尝试治疗的新癌症：乳腺癌、卵巢癌、肺癌、淋巴瘤。连接黑板两边的是用粉笔画的线，把细胞毒素组合与癌症连接起来。乍一看，好像弗雷正在演算数学公式：A+B杀死C，E+F消灭G。
弗雷单子上的药，大体上有三个来源。有些比如氨喋呤或氨甲喋呤，是科学家灵光乍现的产物（法伯通过猜测叶酸拮抗剂可能阻碍白血病细胞生长，发现了氨喋呤）。其他一些，比如氮芥或者放线菌素D，是机缘巧合的产物，比如人们偶然发现芥子气或土壤细菌能杀灭癌细胞。而其余的，比如6-巯基嘌呤，来自药物筛选工作——检测上千种分子并找到少数几种拥有杀灭癌细胞活性的药物。
有一个显著的共性把所有这些药物联系在一起，那就是它们都毫无例外是“细胞生长抑制剂”。比如氮芥会损伤DNA，杀死几乎所有正在分裂的细胞；它能优先杀死癌细胞，因为癌细胞分裂得最活跃。想要设计出一种理想的抗癌药物，必须要在癌细胞上鉴定出一个特殊的分子靶点，并且创造出一种化学药物来攻击这个靶点。但人们对癌症的基本生物学特性所知太少，事实上在20世纪60年代，想要找到这样的分子靶点是难以想象的。但是即使缺少这样的靶点，弗雷和弗雷瑞克也治好了一些患白血病的孩子。即使一般的细胞毒素，如果配以充足的活性剂量，都能以这种方式最终消除癌症。
这种虚张声势的逻辑必然是一种催眠药。当时研究所里的另一位职员，文森特·德·维塔（Vincent·De·Vita）写道：“20世纪60年代，新一代癌症研究员曾想解决一个共同的问题，那就是细胞毒素化疗是否有能力治疗任何一种晚期恶性肿瘤。”对于弗雷和朱布罗德来说，回答这个“共同问题”的唯一方法，就是运用越来越多的组合化疗设备，来对抗另一种癌症——这次是一种固体肿瘤——这将让他们重走探究白血病的进程。如果这种疗法能对另一种癌症产生效果，那么毫无质疑，肿瘤学已经发现了对付共同问题的通用解决办法。那时，一种疗法就能治疗所有的癌症了。
但是要用哪种癌症验证这个原理呢？像卡普兰一样，朱布罗德、德威塔和卡尼洛斯同样把目光转向霍奇金病，这种处于固体与液体之间模糊的边界地带的癌症，也是一个介于白血病、肺癌或乳腺癌之间的踏脚石。卡普兰已经在斯坦福证明了霍奇金淋巴瘤可被精密地分期，那种局部疾病可以用高剂量的扩大野放疗治愈。卡普兰已经解开了一半的方程式：他曾用局部疗法和放射治疗治愈了只发生在局部的霍奇金病。如果转移性的霍奇金病能通过系统、强力的组合化疗法治愈，那么朱布罗德的“通用解决方法”就有可信度了。这样，方程就能被完全解开。
文森特·德威塔来自纽约混乱的扬克斯区，为人坦率、勇敢好斗，连续从大学和医学院拿到学位，并于1963年来到国家癌症研究所，一脚踏进了朱布罗德、弗雷和弗雷瑞克令人着迷的研究轨道。他将这些人采用的非传统方法称为“疯子做的癌症研究”，并立刻痴迷于此。这些人是癌症研究中的勇士，是发明了几乎能杀死病人的新药的杂技演员，玩的是死亡与孩子的游戏。他认为：“一定要有人向怀疑派表明，只要用对了药就真的可以治愈癌症。”1964年初，他开始着手证明这些怀疑派是错误的。
德威塔领导第一个试验，就是检验强力组合化疗治疗晚期霍奇金病的四种药物——氨甲喋呤、长春新碱（也叫作长春碱）、氮芥和强的松（一种叫作“MOMP”的强毒性鸡尾酒）。这次试验仅治疗14位病人；他们都入院治疗，被限制在隔离房中，防止血液中白细胞计数降低，引发感染危及生命。不出所料，这种治疗方法在国家癌症研究所受到了尖锐批评，这又是一次通往混合毒剂的死亡世界的飞跃。但弗雷出面，平息了批评，使这个项目得以继续进行。
1964年，德威塔进一步调整了疗法。氨甲喋呤被一种更强力的甲基苄肼试剂所取代，治疗周期从两个半月延长到六个月。德威塔带着一组志趣相投的年轻研究人员，开始让晚期霍奇金病患者加入“新鸡尾酒疗法”的试验中，这个试验叫“MOPP”。与淋巴母细胞白血病一样，霍奇金病是一种罕见疾病，但是研究者并不需要费力地找病人。晚期霍奇金病，往往伴随幽灵般的复发症，危及生命。青年男女（这种疾病通常会袭击二三十岁的男女）往往被作为没有治愈希望的病例送到国家癌症研究所来，因此他们就成了理想的实验对象。仅仅三年，德威塔和卡米洛斯共吸收了43位病例患者。其中9人按卡普兰的方法接受扩大野放疗，但不幸的是，疾病仍然无情地出现广泛扩散和转移。其他人则用特定的某些单一试剂来治疗。他们中无人对先前的药物有任何持续的反应。
因此，就像在他们之前更年轻的一组白血病团队一样，一组新的患者每两周在这家机构里出现，坐上临床中心的塑料椅，排队领取政府分发的饼干，等待试验药物的突袭猛攻。他们中最小的12岁，甚至还算不上是少年，但淋巴瘤细胞占据了她的肺和肝。一位13岁的男孩胸膜腔生出了霍奇金病，恶性液体压迫着胸腔和肺，让他呼吸困难。他们中年纪最大的是一位69岁妇女，霍奇金病堵塞了她的肠道入口。
如果VAMP的恐怖在于感染引发的死亡——孩子们倒在病床上戴着呼吸机，细菌在血液中流窜，却找不到任何白细胞，那么MOPP的恐怖则深入内脏，导致过度呕吐致死。伴随着治疗产生的恶心感是毁灭性的。它突然出现，强烈得几乎让人失神落魄，又突然减轻。许多病人，每两周要从附近的城市搭机过来接受治疗。飞机在空中颠簸飞行，药物在血液里左冲右撞，对很多人来说，这是一个比疾病更恐怖的噩梦。
反胃恶心仅仅是开始。随着德威塔不断推进组合化疗的进程，更复杂和新奇的折磨也相继出现。化疗会造成男性和一些女性永远失去生育能力。细胞毒素药物引起的免疫系统丧失会引发特殊的感染——一种由卡氏肺孢子虫（PCP）引起的罕见肺炎。第一例成人病例在一位接受了MOPP的病人体内发现。也许化疗最令人不安的副作用会在十年以后才出现。几位由霍奇金病治愈的年轻人，可能由于早期MOPP化疗，又出现了第二种癌症，它通常是一种有极富攻击性和抗药性的白血病。和放射线一样，细胞毒素化疗会变成一把双刃剑：一方面治疗癌症，另一方面引发癌症。
尽管存在明显糟糕的副作用，但在治疗过程之初，这种疗法还是收到了成效。几周内，很多年轻人体内明显肿胀的淋巴结消散了。来自伊利诺斯的一位12岁男孩，曾被霍奇金病折磨得死去活来，体重还不足23公斤；经过不到三个月的治疗，体重增长了一倍，身高也窜了大约60厘米。其他病人身上，霍奇金病对器官的残害也减轻了。胸膜积液慢慢清除，肠内的淋巴结消失了。几个月过去，组合化疗明显地取得了又一次的成功。半年后，43名病人中有35名得到了完全缓解。MOPP试验并没有对照组，但人们不需要对照组就能看出效果。对于晚期霍奇金病患者而言，这种反应和缓解率是史无前例的。这种成功将会长期持续下去：一半以上的患者会被治愈。
即使早期并不相信化疗的卡普兰都表示震惊。他写道：“有些晚期病人现在都毫无复发地活下来，多重药物化疗戏剧性地改变了先前被分到III期或IV期霍奇金病的预后。
1968年5月，MOPP试验上升到意料之外的强度，在淋巴母细胞白血病界也出了同样出乎意料的新闻。
弗雷和弗雷瑞克的VAMP疗法，受挫于一个奇怪而残酷的阶段。组合化疗治愈了大多数孩子血液和骨髓里的白血病，但是癌症却在脑内爆炸性地发作。1962年VAMP试验之后的几个月，这些患儿大多带着看上去无害的神经症状蹒跚着回到了诊所，但在一周或两周后，情况急转直下，突然死亡。曾经被广泛赞誉为国家癌症研究所成功典范的VAMP，反而变成了一场噩梦。在最初接受治疗的15位病人中，只有两人活了下来。在国家癌症研究所，曾经激励了最初研究的雄心和声势，如今走向了冷酷的现实。也许法伯的批评是正确的。也许淋巴母细胞白血病，最多只能暂时缓解，但永远不能治愈。也许最终，保守疗法才是最佳选择。
但是，许多肿瘤学家已经尝到了高剂量化疗的成功滋味，他们无法压抑自己的乐观情绪：万一是VAMP的强度还不够呢？如果化疗能够更进一步增强、更接近容忍极限呢？
这场争论的带头人是36岁的肿瘤学家唐纳德·平克尔（Donald·Pinkel），他曾是法伯的弟子，被从波士顿招募到田纳西州的孟菲斯，筹建一个白血病项目。在许多方面，孟菲斯都是波士顿的反面。孟菲斯到处充斥激烈的种族压力和摇滚乐，南面是金粉大厦林立的恩赐之地，北边是严酷孤立的黑人居民区。孟菲斯骚动不安、无法预测、色彩缤纷、常年温暖，并且在医学上讲，是一个无人地带。平克尔的新医院叫圣犹大医院（St.Jude，很适当地以注定失败的守护神命名），是一座混凝土的海星状建筑，突兀在一片不毛之地的停车场上。1961年，平克尔来到这里的时候，医院还几乎不能运转，“没有过去的记录、资金不确定、大楼未完工、缺少医护人员和其他员工”。
尽管如此，平克尔仍然建立了一个化疗病房并投入运作，有护士、住院医生，还有受过培训的研究员专门管理有毒、易变的药物。平克尔小组远离纽约和波士顿的白血病研究中心，一心要超越其他所有白血病试验，要青出于蓝，把高剂量的组合化疗推到极致。因此，平克尔在一次又一次的试验中苦心钻研，一步又一步接近耐受性的最大极限。平克尔及其同事对原有疗法进行了四项重要革新。
首先，平克尔解释说组合药物对引起缓解是必要的，却是远远不够的。也许我们需要组合的组合——六种、七种甚至八种化学毒素彼此混合搭配，以获得最大的效果。
第二，由于强力的化学药品无法打破血脑屏障，很容易引起神经系统的复发，也许需要把化疗药剂注射到浸入脊髓的液体，逐步灌入神经系统。
第三，或许仅用滴注法也是不够的。既然X射线能穿越血脑屏障，深入大脑，也许人们需要用高剂量的放射线照射颅骨，杀死脑内残余的癌细胞。
最后，正如李敏求在治疗绒毛癌时所发现的，也许化疗不应仅持续几周或几个月，像弗雷和弗雷瑞克做的那样，而应该坚持一个月又一个月，持续到两年，甚至三年。
从这些指导原则中产生出的治疗方案，正像平克尔的一位同事描述的那样，是“一次全面战斗”。首先，快速、连续地施用标准的抗白血病药物；然后，在确定的时间间隔下，将氨甲喋呤通过脊髓穿刺注入脊髓；用高剂量的X射线照射大脑；之后，化疗由更高剂量的药物和交替的间隔期进行巩固，“使用最大耐受的剂量”。患者往往还需要抗生素和输血，通常连续进行几周。长达两年半的疗程中涉及多次辐射照射、大量验血、几十次脊髓穿刺、多次静脉注射药物——这是如此精确、高要求的策略，单单是为了正确地调整剂量和进行监测，都势必要牺牲几个病人才有可能做到。因此，有期刊拒绝刊出报道。即使在圣犹大医院，这种疗法也被认为毒性太强，年长的研究员了解其中的风险，不愿意冒险。因此，这个试验在平克尔的监督下，被分配给了相对年轻的内科医师。平克尔称其为“全面治疗”。
作为研究医师，我们称其为“全面地狱”。
2004年夏天，卡拉·里德走进了这样的地狱。化疗放疗接连不断，黑色浪潮一波接一波。她有几天在晚上溜回家（孩子们已经睡了，丈夫等她回来吃晚饭），第二天一早再回到医院。她失眠、掉发、没胃口，之后她失去了更重要的、无法形容的东西——她的心气儿、她的动力、她的意志。她如行尸走肉般在医院四处徘徊，拖着小小的步伐从输液室的蓝色塑料椅走到中间走廊的饮水机，然后挪着相同的步子走回椅子。她回忆道：“放疗简直是最后一根稻草。我像尸体一样，一动不动躺在诊疗台上，脸上带着面罩，我常常怀疑自己是不是还能醒过来。”就连在卡拉治疗的第一个月里定期来波士顿看望她的母亲，在回到佛罗里达的家时也眼睛通红，筋疲力尽。
卡拉更深地缩回自己的世界里。她的忧郁固化为某种坚硬的甲壳，而她本能地钻了进去，把一切都关在了外面。她失去了朋友。在她刚开始看病的那几次，我注意到她常常带着一位快乐的年轻女性作为同伴。某天早上，我注意到那位朋友不见了。
我问道：“今天没有伴儿？”
卡拉扭过脸，耸耸肩。“我们吵架了。”她的嗓音有些无情和呆板，“她想被需要，我不能满足她的那种需要。现在不行。”
我尴尬不已，很同情那位走掉的朋友。作为卡拉的医生，我也同样需要被需要，需要得到承认，至少作为她战斗外围的参与者而被承认。但卡拉没有任何情感的能量来帮自己康复，当然更无余力去满足别人的需要。对她来说，同白血病的抗争已经变得非常私密、深入内心；我们这些在外围的其他人，都是幽灵般的旁观者：是在她头脑外徘徊的僵尸。她来就诊，都是以尴尬的沉默开始和结束。早上，她穿过医院进行另一次骨髓活检，尽管冬日的阳光散射在房间里，但我仍感到一丝寒意，一种接近同情但并非同情的沉重感。
检查，一项接着一项。卡拉的疗程已经持续了7个月，她一共来诊所66次，接受了58次血检、7次骨髓穿刺、几次骨髓活检。一位曾担任护士的作家把这种典型的“全面治疗”过程，按照患者涉及的检查如此描述下来：“从他确诊开始，埃里克的病持续了628天。其中1/4的时间，他不是躺在医院床上就是在看医生。他进行了超过800次血检，很多次的脊髓和骨髓穿刺，30次X射线，120次生化检查，输血超过200次。他的治疗中涉及至少20位医生，包括血液学家、胸腔医学家、神经病学家、外科医生、专科医生等，还不包括心理医生和几十位护士。”
平克尔及其小组是如何在孟菲斯说服四到六岁的孩子完成这个治疗程序的，我们不得而知。但是他做到了。1968年7月，圣犹大小组发表了最早的完全疗法的迭代治疗结果的初始数据。（平克尔小组在1968年至1979年间连续进行了8次试验，每次都对疗法做出了修改。）这次早期的试验，不过是一家医院对单组病人小型的非随机性尝试。但是忽略所有这些附加说明，结果仍是令人振奋的。孟菲斯小组总共治疗了31位患者。他们中27名得到了完全缓解。复发中位时间（即在确诊与复发之间的时间，用于衡量疗效）延长到近5年，这是大多数法伯最早期患者最长缓解期的20倍。
但最重要的是，有13位病人（大约是原有病人的三分之一），再也没有复发过。他们停止化疗后，仍然活了下来。孩子们月复一月地回诊所复查。最长的缓解时间已经到了六年，是那个孩子生命的一半。
1979年，平克尔小组重访了用全面疗法医治了几年的整组患者。在八次相继的试验中，总共有278名患者完成疗程，停止了化疗。其中，约1/5的人复发了。任何人都能看出来，剩下的八成患者，在化疗后仍未复发，也就是说“治愈了”。平克尔在一篇评论文章中写道：“儿童急性淋巴性白血病，不能再被认为是不可治愈的了。我们不能再接受以缓解为目标的治疗方案。”
当然，他是在写给未来，但在一种更神秘的意味上，他也是在写给过去，写给那些曾深深怀疑白血病治疗，以及曾与法伯争论要让这些孩子“在平静中死去”的那些人。
（本书完）