奥巴马承诺的，其实就是一个“免费午餐改革”——不用多花钱，却让更多的人享受更多更好的医疗。

2009年9月20日，星期天。和众多的星期天一样，这一天对很多美国人而言，意味着去教堂做礼拜、看早间的政治访谈和下午以及晚间的体育比赛。但这个星期天的不同之处在于，美国总统奥巴马同时在五个主要的政治谈话节目上出现，继续向美国民众推销那时正陷入困境的医疗改革。他独独避开了对他始终持批评态度、政治观点保守的福克斯新闻。

也许美国国家广播公司新闻栏目的主持人大卫·格里高利问的一个问题最能说明奥巴马的医疗改革为什么会陷入困境。他问：总统先生，您在竞选的时候说，在医疗改革的问题上我们必须做出一些艰难的，可能未必让很多人喜欢的选择。您能具体说一下这些选择是什么吗？您会对什么事情说不？奥巴马的回答，实际上回避了这个问题。以至于主持人不得不在中间插话：您说的这些不算是艰难的选择吧？

这其实正是问题的关键。医疗改革是一个触动每个人利益的改革，奥巴马却试图向美国民众承诺一个“皆大欢喜”、不存在太多艰难的选择。他向全美国民众承诺了下面几条：一、让目前4600万没有医疗保险的人享受医疗保险；二、现在有医疗保险的人，医疗不会变差，保费不会变高，换句话说一切只会更好，不会更差；三、政府赤字不增加，也就是政府不用往医疗体系里面贴钱；四、绝大多数人不会增税。

奥巴马承诺的，其实就是一个“免费午餐改革”——不用多花钱，却让更多的人享受更多更好的医疗。如果奥巴马说的都是真的，那这个改革确实不用面对艰难的选择。

“免费午餐改革”不是不存在。如果一个体系存在巨大的无效率，那通过增进效率确实可以实现不多花钱但是办更多的事情。中国改革开放初期就是这样一种类似“免费午餐改革”的改革。因为过去的计划经济实在太缺乏效率，所以几乎所有的人都从引入的市场机制中受益了。

美国的医疗体系，也很难说是一个有效的体系，虽然这件事情存在很大的争议。觉得美国医疗体系没有效率的人会指出，美国每年把六分之一的GDP花在医疗上——在2003年的时候，这相当于中国全部的GDP。无论按总量还是按人均算，美国花在医疗上的钱比任何国家都多很多。但即便如此，美国全国还有大约15％的人口没有医疗保险，从新生儿死亡率、预期寿命等常用的反映国民享受医疗水平的指标看，美国在发达国家中的排名都相对靠后。花了这么多钱效果却不好，这就是没有效率的最好证据。

但认为美国医疗体系其实还不错的人也会指出，美国有世界上最尖端的医疗技术，有最好的医院、医生和药物，美国花在医疗上的钱多，是因为这里有最好的技术，能治最难医的疾病。不花这么多钱，这些最尖端的技术和药物是不可能被开发出来的。

所以，问题的关键是美国的医疗体系究竟是不是缺乏效率的。如果找不到美国医疗体系的重大无效率，何来免费的午餐呢？但奥巴马在这个问题上却始终语焉不详。他列举的那些无效率，比如说欺诈和浪费，医疗信息不能共享，预防性医疗等，其实早被独立的国会预算办公室判了死刑：那些事情省不下多少钱。而且，预防性医疗可能还会更花钱。

奥巴马试图做的，更像是向各个派别的人做各种美丽的承诺：民主党希望实现全民医保，我给你；共和党担心赤字，我保证没有赤字；没有保险的人希望有保险，我答应你；有保险的人不希望自己的保险发生变化，我承诺不会变；没人喜欢增税，我不增；所有人都喜欢保费更便宜，那就更便宜；右派担心非法移民也会享受医保，我会在法律里写明非法移民不能享受。总之，所有人的担心，在奥巴马的承诺下，都显得毫无必要了。

而真正艰难的选择，奥巴马恐怕都回避了。重要的利益集团，医生、医院、保险公司、制药公司、工会还有目前享受政府医疗保险的老人和穷人，奥巴马一个都不想得罪。这就注定了，无论最后出台的医改方案怎么包装，都很难解决医疗体系中的真正问题。而实际做的，只是把现有的体系扩大，覆盖到更多的人群。这也就意味着，必须有人为这多出来的4600万人埋单，或是让这些人自己出钱，或是通过征税，或是减少现在享有医疗保险人的福利。换句话说，试图皆大欢喜的结果，就是不可能皆大欢喜。

就在奥巴马开始他的电视推销之前几周，共和党众议员乔·威尔逊在奥巴马对国会参众两院发表关于医疗改革的讲话时，当着全美国电视观众喊出了：你撒谎。这是一件极度失礼的事，但威尔逊未必不是《皇帝的新衣》里道破了天机的那个孩子。

免费的午餐，从何而来？皆大欢喜，谈何容易。